■ホンカイのふれあい車検予約受付■
※入力に際し、半角カタカナは使わないでください。　
※車検証をご覧になりながら正しく入力して下さい。　
※入力が済みましたら、送信ボタンを押して下さい。　
※クイック予約の方はピンクの項目のみご記入下さい。
(後日、こちらからお電話致しますので、その際に車検証の内容をお聞かせ下さい)
当店は、土曜日の9：00〜16：30までの予約のみ受け付けております。
■お名前
　(フリガナ)
（ ）
※半角カタカナは使わないでください。
■連絡先
 その他
■連絡先のTEL
 ※半角で例：096-354-2571
■車種・車名
■入庫希望日
 平成 年 月 日
※半角で、注：土曜日だけの受付となります。
■入庫希望
　 時間
■現住所
 市 区 郡
町番地号棟
※都道府県名はポップアップメニューから選択してください。
※「市」「区」「郡」はラジオボタン（ ）をチェックしてください。
※住所は郵便物が届くよう正確にご記入ください。
■郵便番号
 −
※郵便番号、電話番号ともに半角数字でご記入ください。
■E-mail
※半角で、お使いの方は必ずご記入下さい
■FAX番号
※半角で記入
以降は車検証の内容になります。
■自動車
　登録番号
 ※記入例：熊本55ほ2571
■登録年月日
 年 月 日※半角で記入
■初度
登録年月
 年 月※半角で記入
■型式
■車両重量
 Kg　※半角で
■車両総重量
 Kg　※半角で
■車台番号
 ※半角で
■型式
指定番号
 ※半角で
■類別
区分番号
 ※半角で
■所有者の
氏名又は名称
■所有者の
　住所
　 ※↓所有者と使用者が異なる方はご記入下さい。
※使用者の氏名又は名称
※使用者の住所
■有効期間の満了する日
 平成 年 月 日
■走行距離
 Km　※半角で
■今度の
車検は
 回目
■ご質問
　ご要望